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      談社區食物環境與兒童肥胖的定性循證

      2021/11/25 閱讀:

      【摘要】目的系統評價社區食物環境與兒童超重肥胖的關系。為相關政策的制定提供循證證據。 方法檢索 1998—2020 年公開發表的相關文獻。中文數據庫為中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺。英文數據庫為 Cochrane library、PubMed、EMbase 等。 結果經過文獻篩選。共有 8 篇英文文獻納入本次系統評價。包括 3項隊列研究和 5 項橫斷面研究。 結果顯示。家庭或學校周邊社區的食品商店/ 餐廳類型、數量、距離、食物價格等與兒童體重、腰圍及肥胖風險有關。 其中快餐店、便利店、雜貨店的數量與兒童肥胖高風險有關。超市、自由市場的數量與兒童肥胖低風險有關。 結論社區食物環境與兒童肥胖可能有關。還需要更多高質量研究設計的證據支持。

      【關鍵詞】飲食習慣;肥胖癥;環境;循征醫學 兒童

      兒童肥胖受遺傳、個體特征、環境因素及其交互作用的影響。 食物環境是致肥胖環境中重要的一部分。包括與食物數量、質量、可獲得性相關的物理環境和社會文化環境。如社區、學校、家庭食物環境和食物消費環境等[1]。 社區食物環境一般指社區內食品商店/ 餐廳的數量、類型和距離等。尤其是家庭及學校周邊的社區食物環境?赡苡绊憙和氖澄镞x擇。進而對體重產生影響[2-5]。 食物環境對體重的影響不易獲得直接證據。關于社區食物環境與兒童體重狀況的研究結論并不一致。 本研究擬通過系統評價社區食物環境與兒童體重及超重肥胖的關系。為相關指南及政策的制定提供循證證據。

      1資料來源與方法

      1.1資料來源

       檢索 1998—2020 年公開發表的相關文獻。 中 文 數 據 庫 為 中 國 生 物 醫 學 文 獻 數 據 庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺。檢索詞為“社區環境。兒童/ 青少年。肥胖/ 超重/ 增重/腰圍/ 體重/ 能量攝入/ 體脂/ 體質量指數”。英文數據庫為 Cochrane library、PubMed、EMbase 等。檢索詞為“community / neighborhoods/ local food environment。 foodoutlets location。 children / adolescent。 obesity / over ̄weight/ adiposity / weight gain / body mass index / body fat/fat ̄free mass/ waist circumference / weight maintenance /energy balance / energy intake / caloric intake”。

      1.2方法

      參考 WHO 的 GRADE 證據質量評價方法[6]。對每篇文獻的研究設計、研究質量、效應量及結局變量的健康相關性進行評價。 將通過證據等級評價后納入的所有文獻。作為一個證據體。綜合分析該證據體的證據等級、一致性、健康影響、研究人群及適用性。形成推薦意見。

      2結果

      2.1納入研究的文獻

      基本特征及方法學質量評估 共檢出 357 篇文獻。其中中文 248 篇。英文 109 篇。 排除重復的文獻。題目、摘要及關鍵信息明顯與本次研究主題無關的文獻。以及研究類型模糊或研究方案表述不清的文獻。最后共有 8 篇文獻(均為英文)納入本次評價。 證據質量總體一般。研究數量較少且以橫斷面研究為主(5 篇橫斷面研究、3 篇隊列研究)。各研究對于社區食物環境的定義存在較大差異(不一致性評級為“差”)。無嚴重局限性、間接性、不精確性和嚴重的發表偏倚(評級分別為良、良、良和中)。

      2.2橫斷面研究結果

       學區內農場集市的數量與小學生肥胖率呈負相關(β= -0􀆰 12。P<0􀆰 01)。而快餐店的數 量 與 中 學 生 肥 胖 率 呈 正 相 關 (β= 0􀆰 01。P<0􀆰 05)[7]。 學齡兒童體質量指數(BMI)評分與學校周邊 1 km 范圍內的商店數量呈正相關(β= 0􀆰 04)。而腰圍與家庭至學校道路周邊 500 m 范圍內快餐店數量呈正相關(β= 0􀆰 02)[8]。 家庭周圍 1km 范圍內每增加 1家復合型雜貨店。兒童超重肥胖風險增加 10%(OR=1􀆰 10。95%CI= 1􀆰 03~ 1􀆰 17)[9]。 家庭周圍步行可及范圍內(800 m 以內)食品店的數量與兒童肥胖無明顯關聯。但快餐店及雜貨店內健康食物的價格與兒童肥胖風險呈正相關[10]。 家庭周邊小市場的分布與兒童BMI-Z 評分較低有關。而便利店的分布則與兒童 BMI-Z 評分較高有關[11]。 見表 1。

      2.3隊列研究結果

       與對照組(社區無超市) 相比。社區超市數量≥3 時。發現 3 年后女孩的 BMI 較低(-0􀆰 62 kg / m2)。而限制服務類餐館數量>1 時。 3 年后女孩的 BMI 值更高(1􀆰 02 kg / m2)[12]。 對 7 530 名幼兒 的 隨 訪 ( 1998—2007 年) 研 究 顯 示。 學 校 周 邊800 m范圍內快餐店(城市兒童:OR= 1􀆰 27。95%CI=1􀆰 02~1􀆰 59)、便利店(非城市兒童:OR= 1􀆰 60。95%CI= 1􀆰 10~2􀆰 33)的增加與兒童肥胖風險(2007 年)增加有關。而綜合性餐廳的增加與肥胖風險降低有關。乳制品店 減 少 與 較 高 的 肥 胖 風 險 有 關 (OR= 1􀆰 68。95%CI= 1􀆰 07~ 2􀆰 65)。而肉/ 魚市場減少與兒童肥胖風險較低有關(OR= 0􀆰 57。95%CI= 0􀆰 35~0􀆰 91)[13-14]。也有研究未發現社區食品商店的類型及分布與兒童BMI 有關[15]。 見表 2。

      2.4其他證據

       一項關于學校周邊社區食物環境與兒童肥胖的系統綜述( 納入 1980—2019 年期間發表的 12 項橫斷面研究和 2 項生態研究)結果顯示。學校附近快餐店數量與拉丁裔、白人和非洲裔美國學生肥胖率普遍正相關。而與亞洲裔兒童肥胖的關聯方向并不一致[16]。

      3討論

      本研究綜合評價了社區食物環境與兒童超重肥胖的關系。結果顯示社區食品商店的數量、類型、距離等與兒童超重肥胖風險有關。 盡管食物環境對體重的影響不易獲得直接證據。證據數量較少且質量較差。但是參考國際組織和其他國家兒童肥胖控制相關策略。并考慮到推薦的利弊平衡與負擔、意愿與價值觀、資源利用等。建議在兒童活動的場所周邊。如學校、家庭所在社區。創造有利于兒童選擇低能量高營養密度食物的支持性環境(如增加超市、自由市場數量)。降低社區環境中高能量低營養密度食物的可獲得性(如減少快餐店數量)。以預防和控制兒童肥胖的發生。社區食物環境包括物理環境(食品商店/ 餐廳的類型、數量及分布)和社會文化環境(社區對食物相關的態度、認知和價值觀)。只是關于后者相關研究較少。不能提供有效證據。 2009 年的一項系統綜述分析了社區食物環境與全人群肥胖的關系(共納入 7 項研究)。其中 5 項研究顯示肥胖與社區食物環境之間有明顯關聯[2]。 一項橫斷面研究顯示中老年人群(50 ~74 歲)肥胖風險與社區快餐店數量呈正相關[17]。 利用地理信息系統探討美國成人肥胖的空間分布。結果顯示社區食物環境與肥胖之間存在明顯負相關[18]。盡管社區食物環境與兒童肥胖的直接證據較少。但其對于兒童飲食行為及食物選擇的影響還是有較多證據的[19-20]。而且食物環境對體重的影響不僅局限于對飲食行為的影響。還包括身體活動等其他健康行為。 對 1 384 名青少年調查顯示。食物環境得分與身體活動水平呈正相關[21]。

      總之。既往關于社區食物環境與兒童超重肥胖的關系研究多為橫斷面研究。缺乏高質量的研究設計。缺乏以體重為結局指標的研究設計。缺乏中國人群(包括兒童)數據。 社區食物環境與兒童超重肥胖的關系還需要更多高質量前瞻性研究證據。尤其中國人群數據。觀察終點需同時考慮飲食行為和體重狀況。而且應綜合考慮不同層次食物環境、身體活動環境以及個體特征等關鍵混雜因素。

      作者:朱一民 朱文麗 單位:北京大學公共衛生學院

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